WNIOSEK O DOSTĘP DO PORTALU NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Opolski Oddział Wojewódzki NFZ

    ZASADY WYPEŁNIANIA WNIOSKU O DOSTĘP DO PORTALU NFZ

    1. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Portalem NFZ, należy zapoznać się z „Regulaminem korzystania z Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia przez pracowników medycznych” oraz złożyć oświadczenie dotyczące zapoznania się z tym regulaminem oraz akceptacji i przestrzegania jego postanowień. Brak akceptacji regulaminu uniemożliwia wypełnienie wniosku o dostęp do Portalu NFZ i jego rejestrację w systemie informatycznym NFZ (SI NFZ).

    2. Przed przystąpieniem do wypełnienia wniosku o dostęp do Portalu NFZ należy wskazać cel/cele uzyskania dostępu do Portalu Narodowego Funduszu Zdrowia, z niżej wymienionych: 1) uzyskanie dostępu do Portalu NFZ bez uprawnienia do pobierania numerów recept, 2) uzyskanie dostępu do Portalu NFZ oraz uzyskanie uprawnienia do pobierania, nadawanych przez Fundusz, numerów recept.

    3. Wniosek o dostęp do Portalu NFZ wymaga podania danych określonych w części I.

    4. W trakcie wypełniania wniosku o dostęp do Portalu NFZ należy posługiwać się Instrukcją wypełniania wniosku o dostęp do Portalu NFZ.

    5. Wszelkie informacje podawane we wniosku o dostęp do Portalu NFZ muszą być kompletne, poprawne i zgodne ze stanem faktycznym.

    6. Po wypełnieniu wniosku o dostęp do Portalu NFZ Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia dotyczącego kompletności, poprawności i zgodności podawanych danych ze stanem faktycznym.

    7. Po wypełnieniu wniosku o dostęp do Portalu NFZ Wnioskodawca zobowiązany jest do złożenia oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych Wnioskodawcy przez Fundusz, w celach związanych z wykonywaniem czynności Użytkownika Portalu NFZ.

    Cel przekazania wniosku do właściwego oddziału Funduszu:

    I.1. Dane podstawowe Wnioskodawcy
    Dokument tożsamości
    Adres zamieszkania
    Adres korespondencyjny

    Podanie adresu mailowego umożliwi Wnioskodawcy samodzielną zmianę hasła w Portalu Personelu.

    Należy wpisać numer telefonu, który może być, w przypadku osoby Wnioskodawcy ubiegającego się o uprawnienie do pobierania numerów recept, wykorzystany do podania na recepcie, jako numer telefonu do bezpośredniego kontaktu z osobą wystawiająca receptę, zgodnie z art. 96a ust. 1 pkt 3) lit d) Ustawy farmaceutyczne (Dz.U. z 2008 r. Nr 45, poz. 271, z późn. zm.)

    Numer obowiązujący w Polsce powinien mieć jeden z formatów: +48 123 456 789 lub +48 12 345 67 89. Numer wewnętrzny należy podać w formacie: wew. 1234, gdzie długość numeru wewnętrznego wynosi od 1 do 4 znaków np. +48 123 456 789 wew. 12. Numer zagraniczny powinien rozpoczynać się od znaku '+' oraz numeru kierunkowego.

    I.2. Uprawnienia zawodowe Wnioskodawcy
    Nie można dodać dwóch takich samych uprawnień.
    Nie można łączyć uprawnienia "Felczer" z innymi uprawnieniami.
    Zawody/Specjalności
    Pole jest wymagane
    Pole jest wymagane
    Pole jest wymagane
    Pole jest wymagane
    II.1. Status Wnioskodawcy
    Zmiana wcześniej ustawionego statusu usuwa dodane działalności.
    II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej - pro auctore / pro familia
    Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej
    18.
    II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej
    II.2. Dane dotyczące wykonywanej działalności leczniczej
    II.3. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności leczniczej

    Należy wpisać nazwę podmiotu wykonującego działalność leczniczą albo imię i nazwisko osoby fizycznej, zgodnie z wpisem w publicznym rejestrze przedsiębiorców (KRS lub CEIDG) i wpisem w rejestrze podmiotów wykonujących działalność leczniczą (RPWDL)

    Brak nr wpisu do rejstru działalności leczniczych
    II.4. Dane rejestrowe dotyczące wykonywanej działalności gospodarczej

    Nie jest wymagany w przypadku wpisu w CEIDG

    Przegląd danych w Krajowym Rejestrze Sądowym
    II.5. Wykaz miejsc udzielania świadczeń i miejsc przechowywania dokumentacji medycznej
    Adres miejsca udzielania świadczeń/przyjmowania wezwań

    Numer powinien mieć jeden z formatów: +48 123 456 789 lub (012)345 67 89 lub +48 12 345 67 89. Kolejne numery należy oddzielić średnikiem. Numer wewnętrzny należy podać w formacie: w. 1234"

    Adres miejsca przechowywania dokumentacji medycznej
    12.

    Oświadczenia

    Opolski Oddział Wojewódzki NFZ oświadcza, że dane osobowe podane przez Wnioskodawcę we wniosku o nadanie uprawnienia do pobierania numerów recept będą przetwarzane w SI NFZ zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa.

    Podsumowanie